Le trombosi venose profonde (TVP)

Le trombosi venose profonde (TVP) sono patologie comuni e colpiscono circa una persona su 1000 ogni anno. Le trombosi possono scaturire sia da un meccanismo di coagulazione troppo attivo, che da una riduzione nella funzionalità dei meccanismi anticoagulanti. Alcuni fattori come il fumo, l’uso di contraccettivi orali, la gravidanza, il puerperio, lunghi viaggi, le operazioni chirurgiche, possono aumentare il rischio di trombosi. Non tutta la popolazione è sottoposta allo stesso rischio di sviluppare una patologia di questo genere. Ci sono persone che hanno una predisposizione genetica allo sviluppo di trombosi. Mutazioni su alcuni geni coinvolti nei meccanismi descritti sopra possono aumentare notevolmente le probabilità di insorgenza di questa malattia, soprattutto se sono associate a fattori esterni, che già da soli aumentano il rischio. Nell’ambito della Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) lo screening di eventuali predisposizioni alla trombofilia è molto importante soprattutto prima di una stimolazione ormonale, che può aumentare notevolmente il rischio di sviluppare una TVP e nei casi ripetuti di aborti spontanei. La trombofilia è infatti una causa importante di aborti spontanei ripetuti. Vengono esaminate le seguenti varianti su quattro geni per determinare eventuali predisposizioni:

  • p.R534Q sul gene Fattore V (variante di Leiden)
  • G20210A sul gene Fattore II (Protrombina)
  • C677T e A1298C sul gene MTHFR (metilene tetraidrofolato reduttasi)
  • -675 4G/5G sul gene PAI-1 (Inibitore dell’Attivatore del Plasminogeno)

1- Fattore di Leiden (R506Q, p.R534Q) Il Fattore V Leiden (FVL) è la causa più comune di trombofilia ereditaria nella popolazione caucasica e conta dal 30 al 60% dei casi di trombofilia familiare. La trombofilia è causata dalla resistenza plasminica all’azione anticoagulante della proteina C attivata. Tale resistenza è dovuta ad una sostituzione nucleotidica in una specifica regione del gene del Fattore V, meglio conosciuta come “Fattore V di Leiden”. La variante su uno dei due geni del Fattore V (individuo eterozigote) aumenta il rischio di trombosi da 3 a 7 volte. Se la variante è su entrambi i geni (individuo omozigote) il rischio aumenta fino ad 80 volte. Come accennato in precedenza, tali rischi aumentano notevolmente se sono presenti altre anomalie nella coagulazione e/o se si aggiungono fattori esterni. E’ stato, infatti, constatato che durante l’uso di contraccettivi estroprogestinici in individui eterozigoti il rischio che si verifichino fenomeni trombotici aumenta di ben 35 volte. In gravidanza una condizione di eterozigosi per il Fattore V di Leiden può causare un aumento degli aborti spontanei di 3 volte rispetto alla popolazione generale e un rischio di TVP da 2 a 5 volte superiore rispetto alla stessa condizione in donne non incinte e fino a 8 volte superiore rispetto a donne non incinte senza il Fattore V Leiden . La trombofilia cauata dal Fattore V Leiden può inoltre predisporre a complicazioni durante la gravidanza, quali preeclampsia, ritardi nella crescita fetale, distacco della placenta e parti prematuri. 

2- Fattore II - Protrombina (G20210A) Il Fattore II della coagulazione, meglio conosciuto come “protrombina”, ha un ruolo importante nei processi coagulativi in quanto la sua attivazione in trombina porta alla trasformazione del fibrinogeno in fibrina e quindi alla formazione del coagulo. La variante G20210A sul gene Fattore II è il secondo fattore più comune di trombofilia ereditaria con una prevalenza di > 5% (stato eterozigote) nella popolazione generale, molto variabile a seconda dell’etnia . Il rischio di trombosi in individui eterozigoti aumenta di ben 3 volte. L’omozigosi risulta essere rara, con pochi casi riportati in letteratura.

3- Metilentetraidorfolato reduttasi (MTHFR C677T e MTHFR A1298C) La metilentetraidrofolato reduttasi (MTHFR) è un enzima importante nel metabolismo dell’omocisteina. Esso è coinvolto nella trasformazione del 5-10 metilentetraidrofolato in 5 metiltetraidrofolato che serve come donatore di metili per la rimetilazione della omocisteina a metionina tramite l’intervento della vitamina B12. La variante C677T sul gene MTHFR , che causa, nella proteina, una sostituzione dell’aminoacido alanina con l’aminoacido valina (ala222val) provoca  una riduzione dell’attività enzimatica della MTHFR fino al 65% nei soggetti eterozigoti e fino al 30% nei soggetti omozigoti (TT). Tale polimorfismo induce un aumento nel sangue di omocisteina chiamata iperomocisteinemia e una forte riduzione plasmatica di acido folico, conferendo alla variante un’importante fattore di rischio genetico per lo sviluppo di malattie vascolari. In Europa il 42-46% della popolazione risulta essere eterozigote mentre il 12-13% è omozigote rispetto a questa variante. Una seconda variante nel nucleotide 1298 del gene MTHFR (A1298C) porta a una sostituzione di un aminoacido glutammato con un aminoacido alanina. A tale sostituzione è stata associata una ridotta attività enzimatica pari al 60% nel caso di variante del solo nucleotide 1298 del gene MTHFR (A1298C) e a circa il 40% se presente in associazione alla variante C677T. Ricerche scientifiche hanno messo in evidenza come elevati livelli di omocisteina possano essere responsabili di aumento del rischio di trombosi, specie se associato alla variante del Fattore V o del Fattore II. Inoltre in condizioni di carenza alimentare di acido folico, la presenza di uno dei polimorfismi dell’MTHFR omozigote mutato o di entrambi in uno stato di eterozigote composto, porta a livelli molto bassi di acido folico nel plasma e ad un rischio di difetti del tubo neuronale nel feto di donne in gravidanza. L’iperomocisteinemia è infine associata anche ad un rischio maggiorato di aborto spontaneo.

4- Inibitore dell’attivatore del plasminogeneo PAI-1 (-675 4G/5G) L’inibitore dell’attivatore del plasminogeno , detto PAI-1, è il principale inibitore degli attivatori del plasminogeno (t-PA e u-PA), impedendo in questo modo la conversione del plasminogeno in plasmina e la conseguente dissoluzione del coagulo di fibrina. Un aumento o una riduzione di tale inibitore può indurre rispettivamente fenomeni trombotici o emorragici. Studi scientifici hanno evidenziato che i livelli di PAI-1 nei soggetti omozigoti per l’allele 4G sono di circa il 25% più alti che nei soggetti omozigoti per l’allele 5G . L’omozigosità per l’allele 4G è presente nel 25% della popolazione normale e nel 10% della popolazione patologica per eventi trombotici. La sua rilevanza aumenta se accompagnata da altri fattori di rischio, quali la variante Fattore V Leiden o la variante G20210A sul Fattore II. Infine, l’allele 4G è associato  anche ad un rischio aumentato di aborti spontanei.

 

Indicazioni per eseguire il test (FII, FV; MTHFR, PAI-1)

  • Pazienti con casi familiari di trombosi venosa profonda
  • Prima di assumere contraccettivi orali (pillola) in caso di anamnesi positiva o altri fattori di rischio (fumo)
  • Pazienti con precedenti episodi di trombosi in gravidanza e/o poliabortività
  • Pazienti con precedente figlio con DTN (difetto del tubo neurale)
  • Pazienti prima della stimolazione ormonale in vista di una PMA

 

Metodica del test

Attualmente vengono utilizzate due metodiche diverse per l’analisi di questo polimorfismo:

1) Analisi tramite minisequencing (SNAPSHOT)

La variante è messa in evidenza utilizzando il kit “ABI Prism SNaPShot Multiplex Kit”. La tecnica si basa sull’estensione di una singola base nucleotidica; un Oligonucleotide (primer) non marcato si lega alla sequenza complementare in presenza di ddNTPs (dideossinucleotidi) marcati e dell’enzima polimerasi. La polimerasi estende il primer solo di una base, aggiungendo il ddNTP alla sua estremità 3’ libera. Il ddNTP incorporato è complementare alla singola base variante di interesse.


2) Analisi Tramite Real Time 7500 Genotyping

La regione di interesse viene amplificata tramite PCR. La variante viene messa in evidenza tramite sonda TaqMan.

 

Analitica:

  • Prelievo: 2-5 ml sangue EDTA
  • Tempi: 5 giorni lavorativi

 

Bibliografia e Linee Guida

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